基于C-DRG的医疗收付费综合管理平台

医联体医共体系统

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人口健康信息平台系统

“诊断相关组(Diagnosis-related Groups,DRGs)”诞生于上世界60年代末的美国。由于1980年代应用于美国的“老人医疗保险(Medicare)”的支付制度改革,此后传入欧洲、澳洲及亚洲部分地区,在世界范围内广泛应用。中国的学者自1980年代末开始关注DRGs,随后进行过大规模的研究。最近,随着中国新一轮卫生体制改革部分的推进,一些基础条件较好的地区,开始将DRGs应用于医疗管理的实际工作当中。

总体设计

项目覆盖全省范围的医疗机构,还需提供开放接口,接入社保、保险以及区域卫生信息平台相关信息。系统采用集中和分布式相结合的部署策略,拥有丰富的接口需求和数据交换的传输的要求。因此,在总体架构的设计以及技术的选择方面既需要充分考虑当前的业务需求,又需要从整个行业发展、管理粒度细分、系统运行性能及可靠性、可维护性等方面进行充分的考虑,在满足当前业务功能的同时,为未来预留扩展的空间,预留维护的空间。

分层分组与面向服务的总体技术路线

在总体架构的设计中,遵循分层分组、面向服务的设计策略:

分层分组的设计策略:不同构成之间根据责任的划分、共性与个性的界定,在大块上从责任的角度划分,在小块的内部采用共性与个性划分进行逐层总结和抽象,形成每一层都可以横向扩展,纵向可以多级延伸的总体结构,其优势是可扩展、可替代、可延伸。

体系架构

根据对于河北省现有健康云、人口健康信息平台等现状的了解,我们根据C-DRG收付费综合管理平台的业务特点,梳理了河北省基于健康云整体架构下的业务框架——即,在健康云的多层架构体系下,结合C-DRG收付费综合管理平台的业务流程和数据要求,增加收付费综合管理部分的建设,有效补充完善全省健康的综合体系架构。

根据上图可知,

整个架构体系里面,需要与医疗机构、基层卫生机构、卫生计生行政管理部门,社保机构、商保公司发生业务和数据交互。为了保证数据的安全可靠,我们在原有数据交换基础上增加可信服务传输,通过数据汇集,形成健康档案相关库和经济资源两大库,并在这两大库基础上形成具有业务特色的人口健康信息平台和DRG支付应用。

“1163”技术架构

根据对河北省总体体系架构的理解,基于C-DRG的医疗收付费综合管理平台的技术架构(“1163”技术架构)如下图所示:

从上图可知,本平台通过采集医院的与C-DRG相关的病案首页、成本、收入等数据,利用平台基础功能进行质控、分组,实现平台的监测网络、综合支付、绩效评价等应用。

1163技术架构:

1:一个基础C-DRG平台

1:一个可信交换服务平台

6:六类业务平台应用:监测网络平台、综合支付平台、商保支付平台、医保控费平台、绩效评价以及公众服务平台。

3:三个规范体系:标准规范体系、安全保障体系以及运维保障体系

网络架构

基于C-DRG的医疗收付费综合管理平台与国家平台通过专线进行连接。省内各级医院与省平台通过卫生专网或虚拟专网进行连接。为了保障网络的安全和传输可行性,通过交换机、路由器、防火墙实现各级机构之间的连接,并通过可信服务器完成安全可靠认证和传输。网络拓扑图简图如下所示:

总体流程设计

本项目建设的重要环节就是数据采集部分,如何把控数据上传是平台能否正常运转的核心,根据我们对于C-DRG收付费综合管理平台的理解,我们总结出了数据上传的核心流程,如下图所示:

 


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